금융위원회 실손 자기부담률 · 5케이스 검증
| 보장대상 의료비 (영수증 본인부담금) | 보험금 | 자기부담금 |
|---|---|---|
| 10만원 | 80,000 | 20,000 |
| 15만원 | 120,000 | 30,000 |
| 20만원 | 160,000 | 40,000 |
| 25만원 | 200,000 | 50,000 |
| 30만원 | 240,000 | 60,000 |
| 40만원 | 320,000 | 80,000 |
| 60만원 | 480,000 | 120,000 |
| 100만원 | 800,000 | 200,000 |
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영수증의 본인부담금(급여) 또는 비급여 금액, 최소 공제금액, 자기부담률을 넣으면 자기부담금과 보험금을 계산해요. 자기부담금은 의료비 × 자기부담률과 최소 공제금액 중 큰 금액이에요. 급여와 비급여는 따로 계산해요.
| 구분 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| 급여 입원 | 20% | 20% |
| 급여 통원 | Max[20%, 1·2만원] | Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만원] |
| 비급여 입원 | 30% | 중증 30% / 비중증 50% |
| 비급여 통원 | Max[30%, 3만원] | 중증 Max[30%, 3만원] / 비중증 Max[50%, 5만원] |
| 예시 | 자기부담금 | 보험금 |
|---|---|---|
| 금융위 예시 — 5세대 병원 통원 급여 본인부담 20만 / 건보 본인부담률 40% / 최소 1만 | 80,000원 | 120,000원 |
| 4세대 병원 통원 급여 본인부담 20만 / 20% / 최소 1만 | 40,000원 | 160,000원 |
| 4세대 의원 통원 급여 본인부담 3만 / 20% / 최소 1만 (최소 공제가 큼) | 10,000원 | 20,000원 |
| 4세대 통원 비급여 10만 / 30% / 최소 3만 | 30,000원 | 70,000원 |
| 급여 입원 본인부담 300만 / 20% / 최소 공제 없음 | 600,000원 | 2,400,000원 |
4세대 통원 급여에서 병·의원(약국 포함)은 최소 1만원, 종합·상급종합병원은 2만원을 공제해요. 의료비의 20%가 이보다 작으면 최소 공제금액을 빼요.
4세대 급여 의료비에 적용해요. 통원은 20%와 최소 공제금액 중 큰 금액을 빼고, 입원은 20%를 빼요.
2026년 5월 6일 출시됐어요. 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동하고, 비중증 비급여는 자기부담률이 50%로 오르고 한도가 1천만원으로 줄었어요. 중증 비급여는 상급·종합병원 입원 연간 자기부담 상한 500만원이 생겼어요.
| 항목 | 값 | 근거 |
|---|---|---|
| 계산 산식 | 금융위원회 「5세대 실손의료보험 출시 보도자료 (4세대·5세대 자기부담률 비교)」 2026 |
결과는 정부 공식 산식 기반 참고용이에요. 요율·세율은 매년 바뀌고, 바뀌면 바로 반영해요.